Reflexiones sobre el error en la práctica de la medicina 2023

Autores:
M. en C. Patricia Escalante Galindo.
M. en C. Jorge Huerta Torrijos.

Primero no hacer daño. Principio ético que debe regir el quehacer médico hoy y siempre. Ese quehacer es desarrollado por humanos que pueden equivocarse.

¿Cómo conciliar esos dos principios? No hacer daño aunque nuestra naturaleza nos lleva a cometer errores en la práctica de la profesión médica? La única forma es la construcción de un sistema de salud más seguro.

Hay evidencia de errores fatales que resaltan este conflicto. Hace algunos años la reportera del Boston Globe, Betsy Lehman murió por una sobredosis de quimioterapia. En otro caso, se amputación de la pierna sana de Willie King y uno más llevó a la muerte a Ben Kolb de 8 años de edad al ser sometido a una cirugía menor debido a la asociación inadecuada de medicamentos. Ejemplos lamentables de errores evitables. Si somos capaces de recordar, todos tenemos una experiencia que identifica al error previsible. Nos decimos a nosotros mismos "si lo hubiera pensado, eso no habría sucedido".

Estos lamentables hechos no son la excepción. En un reporte del Institute of Medicine de Estados Unidos de Norteamérica se hizo mención que en 1997 los estados de Colorado y Utha, los errores médicos previsibles pudieron haber generado más de 44,000 muertes, siendo esta cifra superior a los casos de muertes reportadas en esos mismos estados por accidentes automovilísticos (43,458), cáncer de mama (42,297) o SIDA (16,516). Los costos de estos errores médicos previsibles se estimaron entre 17,000 y 29,000 millones de dólares.

Una de las conclusiones del reporte del Institute of Medicine titulado To Err is Human. Building a Safer Health System, establece que los errores médicos son inadmisiblemente altos, debido a que los sistemas de salud no son lo suficientemente seguros. Ese reporte hizo un exhaustivo análisis de las causas de los errores y propuso la construcción de liderazgos y conocimiento para mejorar la seguridad hacia los pacientes a partir del reconocimiento, registro y análisis de los errores. Parecería una tarea fácil, pero no lo es.

Una de las principales razones que impiden mejorar a partir del análisis de los errores previsibles está en el hecho de que los errores se ocultan, se ven como una amenaza personal, profesional e institucional.

El reporte del Institute of Medicine identificó las ventajas que obtendríamos quienes practicamos la medicina si se analiza la naturaleza y el origen de los errores. Si hablamos de algo que se oculta como podríamos aprender de ello. La respuesta está en abrir y estudiar responsablemente los errores. Ello permitiria que nuestros pacientes sean atendidos en lugares más seguros. Pero si hasta ahora no hemos visto a los errores como una oportunidad para ser mejores, entonces ¿de quien podríamos aprender?

Hasta ahora hemos aprendido de la experiencia acumulada por actividades industriales de alto riesgo como es el caso de la aviación. Algunas cifras dan fe de ello.

El riesgo de morir en un vuelo doméstico entre 1967 y 1976 era de 1 en 2 millones. Para la década de 1990 el riesgo había declinado a 1 en 8 millones. Esta reducción en el riesgo de morir se dio debido a que en la década de 1960 en la Universidad del Sur de California se instituyó el primer programa de seguridad avanzada en la aviación civil que hacía énfasis en el factor humano. Para la década de 1970 los programas de seguridad se adoptaron en otras industrias de alto riesgo.

Actualmente la construcción de programas de seguridad en la aviación civil considera el refuerzo de estándares de operación, investigación de accidentes, reporte de incidentes e investigación para mejora continua.

Otro ejemplo claro se encuentra a partir de 1970 con la creación del Occupational Safety and Health Administration (OSHA)iii con el propósito de incentivar a patrones y empleados a reducir riesgos en el trabajo e implementar nuevas y mejores medidas de seguridad.

OSHA obliga que los patrones con más de 10 empleados rutinariamente registren lesiones y enfermedades ocupacionales.

Hay varios puntos clave que pueden ser considerados a partir de la experiencia en la aviación y de los programas en los sitios de trabajo. En cada una de esas áreas existe la preocupación por mejorar las condiciones de seguridad y mejorar el desempeño. Esto llevó a estrategias coherentes, que incluyen la creación de liderazgos, desarrollo de bases de conocimiento y la diseminación de la información a toda la industria.

En las dos áreas mencionadas, hay una agencia gubernamental con responsabilidad regulatoria en seguridad y otra encargada de investigación. Ambas agencias reconocen la necesidad de establecer procesos continuos de difusión del conocimiento adquirido, es decir – capacitación-.

En todo esto, los sistemas de salud tienen décadas de retraso. En México, de esto se está empezando a hablar. Por el momento la única posibilidad para reducir la incidencia de errores y sus terribles consecuencias es la aplicación de la mejor evidencia para cualquiera de nuestras intervenciones. Para lograrlo algunas agrupaciones, fundamentalmente de origen extranjero intentan establecer en nuestros hospitales redes de capacitación para médicos, enfermeras, auxiliares, técnicos y administrativos, y de manera relevante para integrantes de la comunidad que puedan implementar medidas de prevención primaria y secundaria en el menor tiempo posible ante situaciones de verdadera emergencia – primeros respondedores- .

Un ejemplo de este esfuerzo lo podemos ver en uno de los muchos programas de la American Heart Associationiv, la Society of Critical Care Medicinev, del American Collage of Surgeons y de la atención prehospitalaria del paciente intoxicado, como sucede en el Estado de Michoacán y el Estado de México con el Grupo Relampago. La meta, es reducir el tiempo de respuesta ante situaciones de extrema urgencia por intoxicaciones, enfermedad cardiovascular o por accidentes y reducir errores en el manejo inicial, con la consecuente reducción de errores letales.

Entendemos que no será posible reducir la mortalidad y la morbilidad por errores médicos previsibles en el corto plazo. Un principio fundamental para ello sería reconocer su existencia y después trazar una meta que permita en cinco años reducir 50% la incidencia de errores prevenibles. El costo de los errores es muy alto. El Sector Salud en México tendrá que hablar de ello pronto. Los grupos informados ya lo están exigiendo.

Desde la década de 1980 el paradigma de la medicina ha cambiado gracias a tres elementos fundamentales: 1) la medicina debe ser enseñada, aprendida y practicada con sustento en la mejor evidencia clínica; 2) centrar el aprendizaje en el alumno con el uso de simuladores para la adquisición de destrezas y habilidades antes de aspirar a practicar en el paciente humano y; 3) convertir a las instituciones de salud y los centros de atención toxicológica en lugares seguros para la práctica de la medicina en beneficio tanto de los pacientes como del personal que ahí labora.

Estos tres elementos serían insuficientes sin el humanismo que la práctica de la medicina requiere:

Refrendar el compromiso con el paciente antes que con nada ni nadie.

Sistematizar o protocolizar los procedimientos a manera de prever las contingencias y minimizar los riesgos.

Evitar a toda costa el sufrimiento innecesario.

Valorar siempre los beneficios en función del riesgo.

Evitar las acciones superfluas o excesivas.

Mantenerse permanentemente actualizado y apto para ofrecer siempre la mejor alternativa existente.

Minimizar la magnitud de los desenlaces dañinos inevitables.

Prescribir solo lo indispensable.

Consultar las dosis e indicaciones de los medicamentos.

Conocer los toxindromes y actuar en consecuencia.

Si hay otra persona más apta que uno para realizar un procedimiento, referirle al enfermo o solicitarle asesoría y supervisión.

En igualdad de circunstancias, elegir la opción menos costosa.

Dedicar tiempo suficiente a la investigación de las causas y aportar suficientes y claras explicaciones del fenómeno cnico.

Informar debidamente al paciente de los riesgos y de la necesidad de informar al médico sobre los eventos adversos.

Considerar la autodeterminación del paciente competente y hacerlo participar en las decisiones que le conciernen.

Analizar los propios errores y sacar debido provecho de ellos, corrigiendo los defectos, superando la ignorancia. Ello significa la práctica reflexiva y dialéctica que eluda las rutinas.

Mucho se está hablando del tema. Por el bien de todos esperamos pronto ver los frutos de la semilla sembrada por científicos y humanistas desde la segunda mitad del siglo XX.